آشنایی با بیمه تکمیل درمان

تغییر سبک زندگی افراد و عدم تحرک کافی باعث تهدید سلامت افراد جامعه شده است هرچند که پیشرفت های خیره کننده علم پزشکی امیدواری های فراوانی را برای بشر فراهم کرده است اما دریافت خدمات پزشکی همراه با هزینه های سرسام آوری است که اغلب تعادل مالی افراد را به چالش میکشد . بیمه تکمیلی راهی مناسب برای مدیریت هزینه های ناگهانی ناشی ازحوادث و بیماری است . بیمه تکمیلی هزینه های ناشی از بیماری و حوادث افراد را پرداخت میکند . از ویژگی های بیمه تکمیلی به موارد زیر میتوان اشاره کرد :

۱- انعطاف در انتخاب خدمات بیمه با توجه به بودجه پیش بینی شده برای حق بیمه

۲-دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد بدون نیاز به معرفی نامه و فقط با ارایه کارت ملی بصورت شبانه روزی از طریق سیستم آنلاین سدا

۳- گستردگی فراوان مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور

۴- پرداخت هزینه های درمانی انجام شده در مراکز غیر طرف قرارداد حداکثر ظرف ۵ روز کاری

۵- امکان پرداخت اقساط حق بیمه

موضوع بیمه تکمیلی : 

جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری ، حادثه و سایر پوششهای اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه ( تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و …) نیست با بیمه تکمیلی در تعهد بیمه گر قرار میگیرد.

تعریف حادثه :

هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده  بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح ، نقص عضو ، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد .

تعریف بیماری :

هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک  است .

گروه بیمه شدگان :

کارکنان رسمی ، پیمانی ، یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده ایشان که بیمه گذار آنها را به عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل پنجاه در صد آنها باید همزمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند و تعداد بیمه شدگان شامل بیمه شد گان اصلی و اعضای خانواده آنها باید حداقل پنجاه نفر باشند تا امکان خرید بیمه تکمیلی را داشته باشند.

اعضای خانواده :

اعضای خانواده که به همراه بیمه شده اصلی میتوانند صرفا در ابتدای قرارداد بیمه شوند عبارتند از :

همسر
فرزندان پسر تا سن ۲۰سال تمام
تبصره یک: فرزندان پسر در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن ۲۵ سال تمام میتوانند بیمه شوند.
تبصره دو: دانشجویان پسر رشته پزشکی تا سن ۲۶ سال تمام میتوانند بیمه شوند .
فرزندان دختر تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار میتوانند بیمه شوند.
پدر
مادر
سایر افراد تحت تکفل که در زیر مجموعه بیمه تامین اجتماعی یا بیمه گر پایه بیمه شده باشند مانند فرزند خوانده

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی :

الف : پوششهای اصلی بیمه تکمیلی 

۱- جبران هزینه های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، گامانایف ، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE

توضیح : DAY CARE به اعمال جراحی گفته میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی کمتر از یک روز باشد

۲- هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستانها

۳- هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی و یا نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی ، درمانی طبق دستور پزشک معالج

ب : پوشش های فرعی بیمه تکمیلی

۱-افزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثناء دیسک ستون فقرات ) گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه  و پیوند مغز استخوان

۲-هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

۳-هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط IUI – ZIFT – GIFT IVF – میکرو اینجکشن

۴- سونوگرافی ، مامو گرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکپی ، ام آر آی ، اکو کاردیو گرافی ، استرس اکو ، دانسیتو متری

۵-تست ورزش ، تست آلرژِی ، تست تنفسی (اسپیرو متری – PFT ) ، نوار عضله (EMG) ، نوار عصب (NCV ) ، نوار مغز (EEG ) ، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستو گرام ) شنوایی سنجی ، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب ، آنپیوگرافی چشم

۶-جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش های تشخیص پزشکی ،پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوارقلب ، فیزیوتراپی

۷-جبران هزینه های ویزیت ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول ) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری

۸-جبران هزینه های دندان پزشکی  ( بر اساس تعرفه سندیکای بیمه گران کشور )

۹-جبران هزینه های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی

۱۰-جبران هزینه های مربوط به خرید سمعک

۱۱-جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگماتیک یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد

۱۲-جبران هزینه  اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی ، گچ گیری ، ختنه ،بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون ، لیپوم ، بیوپسی ، تخلیه کیست و لیزر درمانی

۱۳-جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( صرفا برای گروههای بالای ۱۰۰۰ نفر )

۱۴-هزینه تهیه اوروتز  که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد

۱۵-هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین (منوط به داشتن پوشش زایمان )

هزینه های درمانی غیر قابل پرداخت در بیمه تکمیلی:

هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

۱- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام شود مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد

۲- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد

۳ -سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج

۴- ترک اعتیاد

۵- خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه شده

۶- حوادث طبیعی مانند سیل ، زلزله و آتشفشان

۷- جنگ ، شورش ، بلوا ، اعتصاب ، قیام ،آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح

۸- فعل و انفعالات هسته ای

۹- هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر

۱۰- هزینه همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال مگر در  موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه

۱۱- جنون

۱۲- جراحی لثه

۱۳- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر

۱۴- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد

۱۵- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی

۱۶- رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دوربینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات ) کمتر از سه دیوپتر باشد

۱۷- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است

تبصره : موارد استثنای مندرج در بندهای ۶-۷-۹-۱۰-۱۲-۱۴ با پرداخت حق بیمه اضافی و موافقت بیمه گر قابل بیمه شدن است.

فرانشیز بیمه تکمیلی : 

فرانشیز این بیمه نامه ۳۰% میباشد اما با پرداخت حق بیمه بیشتر کاهش فرانشیز تا ۱۰%  امکان پذیر است .

هزینه بیمه تکمیلی : 

هزینه بیمه تکمیلی به طور کامل بستگی به نوع و مقدار تعهدات بیمه نامه دارد ، هرچقدر تعهدات بالاتر باشد حق بیمه نیز بیشتر خواهد بود همچنین مقدار فرانشیز و تعداد افراد بیمه شده نیز در تعیین حق بیمه نقش دارند .